林敏医生的科普号

中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）原创涂远荣等中国胸心血管外科临床杂志昨涂远荣1，刘彦国2，中国手汗症微创治疗临床指南编写委员会1. 福建医科大学附属第一医院 胸外科（福州 350005）；2. 北京大学人民医院 胸外科（北京 100044）通信作者：涂远荣，Email：tuyuanrong@hotmail.com；刘彦国，Email：liuyanguo@pkuph.edu.cn关键词：手汗症；胸腔镜下胸交感神经切断术；代偿性多汗；指南引用本文：涂远荣，刘彦国，中国手汗症微创治疗临床指南编写委员会. 中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28. doi: 10.7507/1007-4848.2021004104摘 要系统回顾我国 20 年来有关手汗症微创治疗临床与基础系列研究证据，针对当前手汗症微创治疗的热点问题和难点问题进行深入探讨，对手汗症的定义、临床表现、诊断标准与分级、手术适应证与禁忌证、手术方法及并发症的处理，尤其是对术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等领域形成新的共识。肯定胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是当前治疗手汗症最有效且值得推广的方法，CH 为最常见的副作用。为了降低 CH 发生率，减轻患者困扰，提高患者满意度，指南特别强调：重视术前谈话和告知、充分与患者沟通、谨慎选择患者、杜绝手术适应证扩大化、优化手术术式等策略是防治 CH 的关键。详细介绍各种降低 CH 发生率方法的利与弊。为规避手术风险，重视围手术期的处理，进一步提高手术疗效，提供一份权威性指导性文件。正 文原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常见病，好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交，甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。近 20 年来，我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治疗手汗症效果良好。但 ETS 术后术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）发生率高达 90% 以上，除手掌外，全身多部位体表出现不明原因的过度出汗，严重者十分后悔手术，甚至因医患沟通不够，导致医患纠纷。如何防治 CH 是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题，迫切需要胸外科医生努力研究解决。然而，近年有些单位和医生不仅对 CH 的防范未引起足够的重视，反而在手术适应证的选择盲目扩大化的倾向越演越烈，与患者的术前谈话和告知也轻描淡写，在胸交感神经切断平面的选择上随意进行，对重度 CH 的患者搪塞和推诿等等。更有甚者还有非胸外科专业医生也开展手汗症的各种方法的治疗。手术的名称也五花八门，如CT引导下经皮交感神经化学阻滞术，交感神经射频消融术和肉毒素阻断术等，疗效远不如ETS疗效可靠持久。更有什么“交感神经调节术”。针对上述现象，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组有必要根据我国 20 年的临床经验进行总结并结合国外最新进展，更新 2011 年版中国手汗症微创治疗专家共识，形成中国手汗症微创治疗 2021 年版指南，使 ETS 在临床中更加合理、更加规范地推广和应用，朝着正确方向顺利发展。本指南适用于全国各级医院胸外科医生和医学生作为参考依据。1 定义及分类PPH 是原发性多汗症（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表现之一，是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。局部性多汗症（focal hyperhidrosis，FH）分为原发性与继发性两种。继发性局部多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致。原发性局部多汗症是交感神经系统功能紊乱引起的身体局部出汗过多。手汗症常伴有腋窝、足底等部位多汗，多汗严重者影响患者的生活质量，甚至诱发心理疾病。2 流行病学特点2004 年美国多汗症的发病率为 2.8%[1]，近年上升为 4.8%[2]。但是有关手汗症发病率与流行病学调查资料数据仅见我国先后两次报道，2007 年笔者的团队首次报道对福州市 20 所大中学校 12 803 名大中学生进行调查结果显示，手汗症的发病率为 4.59%，其中重度手汗症的发病率为 0.12%[3]。第二次报道是 2015 年中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组的 25 个委员单位，以分层整群抽样法完成全国七大区（华东、华北、华南、华中、东北、西北、西南）统计，共调查 73 256 人，平均年龄（21.26±0.63）岁。调查结果显示，手汗症发病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，内地 1.53%，家族史 25.4%[4]。3 发病机制关于手汗症的发病机理不清楚，国际上相关文献很少。已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常。它是一种复杂的自主神经系统紊乱现象。然而，自主神经系统紊乱是如何产生的？究竟是全身性还是局部性？大脑是否参与其中？神经体液发挥何种生理作用？这些依然不清晰。笔者团队曾通过系列基础研究[5]发现：（1）手汗症患者胸交感神经节有髓神经节前纤维数目增多和髓鞘明显增厚；（2）其胸交感神经节中乙酰胆碱受体 α7 亚单位表达水平均较对照组明显增高，这两种结构与功能的改变可能是导致手汗症患者胸交感神经节兴奋性增强的原因之一；（3）通过单光子发射计算机断层显像（SPECT）脑血流显影显示患者术后脑基底节血流灌注较术前明显下降，这种现象可能与术后其效应器汗腺的分泌急剧下降并反馈至基底节等中枢有关，引起中枢活动下降[6]。也有学者认为多汗症不仅与交感神经系统兴奋性有关，还与副交感神经兴奋性相关联[7]。上述仅为 PPH 发病机制的初步探索和推测，还应深入研究。4 遗传学特征许多证据表明手汗症可能是一种遗传疾病，具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型，福建医科大学手汗症研究室科研团队，成功建设我国首个 PPH 遗传资源库，已完成收集和整理 40 个手汗症家系、425 份散发病例的血样标本、1 000 例胸交感神经组织标本及 800 份 PPH 腋窝汗腺标本等临床病例资料。并于 2015 年报道[8]通过对其中一个 PPH 大家系 PPH-02 进行通过全基因组扫描、单倍体型构建和连锁分析，将 PPH 致病基因定位于染色体 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之间最小间隔为 5.94 Mb 的区域内。有关手汗症致病基因的研究，目前未见其它的报道。5 临床表现临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外，常伴发 3 种类型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窝；（3）手掌+足底+腋窝，同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明，睡眠时不发作。每次发作多汗的时间，长短不一，程度不一。每日发作次数不等，发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌，发作与季节无关，在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重，严重影响患者的生活、学习、工作和社交，产生躲避和焦虑的心态，甚至引发心理疾患。6 临床诊断和分级[6, 9]6.1 诊断要点本指南制定的病史采集见表 1。表1 手汗症病史资料采集要点6.2 诊断标准本指南制定的诊断标准见表 2。表2 手汗症诊断标准无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续 6 个月以上，并符合以下条件的两项者即可确诊6.3 诊断分级本指南制定的手汗分级标准见表 3。表3 手汗症诊断分级7 手术适应证和禁忌证7.1 一般手术适应证（1）15～50 岁是 ETS 的手术最佳年龄，14 岁以下儿童症状尚在变化中，应给予一个观察期。50 岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干，操作难度颇大，故应慎重考虑。（2）单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，这类患者手术效果最佳。（3）有强烈手术愿望的中度手汗症患者。（4）重度手汗伴多种组合，最常见的有 3 种：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窝；③ 手掌+腋窝。还有 3 种也比较常见：④ 手掌+头面；⑤ 手掌+头面+足底；⑥ 手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述 6 种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术，如单纯的腋汗或者足汗。7.2 相对手术禁忌证（1）过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖，术中很难辨认交感神经与周围血管的关系，勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血。（2）血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至 100 次/分以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70 次/分者。（3）一般不建议同期施行两种以上手术，如 ETS 附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术，可以考虑附加 ETS 手术。7.3 绝对手术禁忌证（1）智力障碍、精神病、凝血功能异常者；合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者、有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往患过脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者。（3）心电图心率<55 次/分，经阿托品实验阳性的严重心动过缓者。（4）容易发生重度 CH 的高危患者。① 对主诉过多、神情困惑、情绪多变、多疑多虑、脾气急躁不能自控，心理不稳定的神经质者。② 手掌多汗除了上述 6 种组合外，还伴有躯干部、腹股沟、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 对代偿性多汗不理解、不接受者。8 手汗症的微创外科治疗8.1 手术治疗机制调节体温的出汗由下丘脑控制，而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配，其低位交感神经中枢主要位于第 2～6（7）脊髓侧角的交感神经节前神经元，其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸 1 神经，与节内的节后神经元相突触并换元，再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配，达到治疗效果。8.2 手术前准备常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平扫和心电图检查。8.3 手术方法（1）手术操作：选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧 30°～45°，上臂外展固定。取腋下侧胸壁第 3 肋间操作孔，嘱暂停呼吸后，胸腔镜进胸，沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第 3 或第 4 肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断，并于肋骨表面向外延长烧灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口，不必留置胸腔引流管。必须指出，由于患者高低和胖瘦不一，术者经验各不相同，造成术中对辨认 T2 的精准解剖位置不一致[10]。为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规为范 R（肋骨）取代 T（神经），如 R3 或 R4 切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为：交感神经切除术 sympathectomy，交感神经切断术 sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。8.4 术式与切断平面目前 ETS 手术主要是交感神经干切断术，切除术早已废除，交通支切断术效果尚无定论。阻断交感干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭，本指南推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅仅单根切断（R3 或 R4），不提倡多根切断，除重度头面部多汗和赤面症外，严禁切断 R2。本指南推荐的手术方式见表 4。表4 各种局限性多汗症及相应术式8.5 并发症及处理ETS 是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术，偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下 4 种。（1）术中出血 术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤，但也有来自 Trocar 进胸处的出血。在切断右侧 R4 时，要注意附近纵横交错的血管，操作时一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案，笔者曾经遇到 1 例外院紧急电话会诊，因为左胸紧密黏连，术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约 2 000 mL，后由心外科医生会诊施救。本指南强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀，以便施救顺利。（2）心脏骤停 非常罕见，曾有文献[12-13]报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施 ETS 时应先做右侧，因为左侧是心脏支配的优势侧，术中应密切监测心率变化。（3）乳糜胸 较为罕见，可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot 等[14]报道 2 例。均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈，最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。（4）霍纳综合征 表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一，发生率低于 1%。预防措施是：① 星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤；② 电灼切断胸交感神经时动作要求快速，避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。8.6 麻醉、切口和术式的选择与评价8.6.1 麻醉由于 ETS 手术相当简捷，手术仅需数分钟便可完成，临床多选择单腔气管插管较为安全，经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症，而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作，如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉，因为患者在清醒状态下极度恐惧，难以忍受人工气胸所致的气喘胸闷，一旦出现术中出血等意外，对施救不利。8.6.2 切口切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。笔者[15-16]曾报道过 “经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱折和色素沉着掩盖和隐藏切口，切口不做缝合，选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效，美容效果极佳。有人曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行 ETS，此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹，烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔，用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这 3 种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时，存在潜在的风险，本指南不推荐。8.6.3 R3 和 R4 的选择R3、R4 两种术式均为手汗症治疗的有效方法[17-20]，区别是 R3 术后手掌更干，CH 的发生率和严重程度较 R4 高。R4 术后少数患者手掌略潮湿，但 CH 比 R3 切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准，关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通，使之理解或供其选择更为重要。8.7 手术疗效8.7.1 代偿性多汗ETS 治疗手汗症的治愈率几乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也减轻或消失，几乎无严重并发症，术后当天或次日便可出院，且住院费用少，故 ETS 手术得到患者的青睐。然而，ETS 唯一不足之处是术后 CH 发生率高达 14%～90%[21-22]。极重度患者（3%～5%）因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此，医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例 ETS 术后患者随访结果见表 5[23]。表5 国内多中心万例手汗症患者随访结果［例（%）/例］8.7.2 术后复发多发生在术后 1 个月内。其发生率约在 1% 以下，推测发生的原因是：（1）术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝，特别是 Kuntz 神经未切断；（2）残余神经再生；（3）神经变异。对于保留 R2 的首次手术病例出现术后复发，建议再次手术切断 R2 治疗。8.7.3 味觉性出汗味觉性出汗易被误诊为代偿性多汗。患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现大量的多汗。发生率各家报道不一。推测发生机制可能与异常的神经再生和传导通路有关，也可能是术后副交感神经起支配作用。9 代偿性多汗特殊表现与分级CH 又称为转移性多汗（TH），同术前手汗症相似，CH 是指突然发生不明原因的除手掌外的身体某个或多个部位大量出汗。高温环境、进食辛辣食物、精神紧张或活动后可诱发 CH。CH 不是术后并发症，而是术后副作用（side effects）。发生 CH 最常见部位是躯干部及下肢，可以发生一个部位或同时多个部位，头面部很少发生，一般呈对称性。罕见的会出现会阴部及肛周部多汗。根据患者的出汗量、不适症状、耐受程度和心理表现分为涂氏 4 级[9, 23]；见表 6。Ⅰ～Ⅱ级随着时间的推移，逐渐获得适应和调整，生理和心理上有自觉好转倾向；Ⅲ～Ⅳ级者夏天动辄大汗淋漓影响日常生活，一天数次换衣服，害怕或者拒绝社交；极重度患者“丧失社交能力”，这种“致残性”（cripple）多汗甚至导致患者精神崩溃、错乱或产生自杀倾向。表6 转移性或代谢性多汗分级标准重度（Ⅲ级）与极重度（Ⅳ级）患者的区别在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活与社交。极重度（Ⅳ级）患者的主要问题不仅仅是 CH 问题，而是由此引发的困惑或错乱等精神问题，可能需要精神心理专科医生的干预治疗。极重度患者的影响力非常之大，甚至有人用“生不如死”来形容极端不满情绪。临床医生应引导他们从困扰中走出来，避免其走向极端进而发展为精神问题。9.1 防治代偿性出汗的对策9.1.1 CH 发生机制及预防一般认为 CH 的发生机制是由于交感神经切断后使热调节机制失衡，交感神经系统再次发生紊乱，也可看做 ETS 术后汗液重新分布。另外，交感神经干从低位到高位不断有神经干加入上行直至星状神经节，切断水平越高，手术去交感的范围就越大，术后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神经切断水平和减少神经干切断数目是预防或降低 CH 的有效方法。9.1.2 胸交感神经夹闭阻断术能预防 CH 吗？有学者认为，用夹子阻滞交感神经而不是切断，一旦患者出现严重的不可忍受的重度 CH，即可以手术去除夹子达到逆转目的。这已在多中心进行过试验研究和临床评估，但是成功率极低，原因是夹闭术后交感神经出现变性坏死，与神经切断无异。[24]。笔者曾为 5 例手术 5 年以上的患者施行夹子移除术，但效果都不理想，故而本指南建议谨慎开展此种方法。9.1.3 胸交感神经交通支切断术能预防 CH 吗？Lee 等[25]提出保留神经节及其主干，仅行交通支切断术（ramicotomy）来降低 CH 的发生率，并将 64 例 R2 神经干切断术和 83 例 R3 交通支切断术作对比研究。结果两组 CH 发生率分别为 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切断术使 CH 发生率降低了，但术后手汗症复发率却高达 30%；还有一些研究报告复发率更高[26]。由于交通支切断术疗效缺乏大宗病例报告，故而本指南鼓励开展此项研究。9.1.4 交感神经扩大切断术能防治 CH 吗？交感神经扩大切断术是近年治疗 CH 的最新进展。它与常规观念相反，交感神经切断数目未减反增，扩大切断术分为完全性（至 R12）和部分切断术（至 R8）两种，既能治疗手汗症又能同时防止 CH[26]。Han 等[28]报道将 212 例患者纳入研究，常规 145 例和新方法 67 例，结果显示完全交感神经扩大切断术的 CH 程度明显低于常规和部分扩大交感神经切断术，且没有发现严重术后并发症。该项研究结果令人鼓舞，本指南鼓励开展更多前瞻性临床研究及更长时间的随访，以证明该技术治疗 CH 的安全性和有效性。9.1.5 CT 定位下射频消融能预防 CH 吗？完全不可能预防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究报告指出，射频消融术治疗手汗症的有效率仅 59.5%～75%，复发率高达 25%，70% 患者不满意术后背痛和胸壁麻木[27-31]。为了避免双侧气胸，CT 定位射频消融需分期分侧进行，患者要经受反复辐射照射，不利于康复。本指南不推荐此方法。9.1.6 胸交感神经重建术能治愈 CH 吗？近年来国外已有学者进行胸交感神经重建术的研究，即采用肋间神经或腓肠神经进行移植搭桥术，恢复胸交感神经传导。这在临床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例报道。本指南鼓励该领域的临床研究，给严重 CH 患者带来希望，这是今后工作中的重中之重。9.1.7 预防和降低 ETS 术后 CH 的三大基本要素（1）手术适应证的选择慎之又慎 手术适应证应选择有强烈手术治疗愿望的中、重度患者，严禁手术适应证扩大化，绝对禁忌证详见前述。（2）合理选择术式 我国学者曾发表 3 篇重要的随机对照研究论文[17-19]，一致认为保留 R2，仅作 R3 或 R4 单段切断能有效降低 CH 发生率。这 3 篇前瞻性对照研究被国际交感神经外科协会作为制定多汗症治疗专家共识的主要循证医学依据[11]。（3）围手术期的心理辅导 围手术期的心理辅导是预防和降低 CH 的重要环节。术前谈话应该由高年资主治医师负责，谈话的重点是提高患者对手术效果及 CH 的认知度，应让其充分理解，一旦术后发生 CH 也不至于后悔或产生医疗纠纷。① ETS 的治疗机制是阻止交感神经对手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身体其它部位如胸背部汗腺必然过渡活跃发汗，这也是热调节机制的需要。这就不难理解 CH 的发生。② 对于术后重度 CH，目前仍无可靠的治疗方法，患者应慎重考虑手术的利和弊，不应勉强要求手术。③ R3 和 R4 切断后各自优缺点，让患者自行选择其中之一。9.1.8 其它几点说明（1）腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加重。（2）关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管 ETS 后可能使汗液减少，但不能根治。（3）头汗症：手术必须切断 R2 才能有效，但是术后发生重度 CH 概率很高。术者和患者必须慎之又慎。（4）脸红症（facial blushing，FB）或社交恐怖症（social phobia，SP）：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗，有效率仅达 85%，这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。10 思考与展望ETS 能够治愈手汗症，却给人们留下甚多悬念和思考。已经知道手汗症的发病机制主要原因可能是交感神经系统过度兴奋所致，但是，副交感神经又是起何种作用？神经体液介质是否参与？在发病率方面，为何我国手汗症患者南方多于北方？内地患者少于沿海？既然 CH 的发生可能与热调节机制与汗液重分布有关，为何有部分患者术后不发生 CH？对防治 CH 有没有更好的方法？更重要的是手汗症是一种不影响健康的病理状态，用手术干预是否合理？凡此种种，应进一步探索和深入研究。总之，手汗症严重影响患者的生活、学习、求职和社交。在现阶段治疗手汗症的最好手段仍然是 ETS，只要精准选择患者和防止手术适应征的扩大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治疗手汗症最值得推广的安全有效的方法。利益冲突：无。中国手汗症微创治疗临床指南（2021 版）编写委员会名单主编：涂远荣（福建医科大学附属第一医院）副主编：刘彦国（北京大学附属人民医院）执笔：涂远荣（福建医科大学附属第一医院）成员（以姓氏拼音排列）：陈剑锋（福建医科大学附属第一医院）、高炳玉（海南省海口医学院附属医院）、韩开宝（福建省厦门市弘爱医院）、林敏（福建医科大学附属第一医院）、刘韵鹏（吉林大学第一医院）、彭俊（云南省第一人民医院）、宋永祥（遵义医科大学附属医院）、吴毓优（海南省海口医学院附属医院）、汪路明（浙江大学医学院附属第一医院）、徐全（江西省人民医院）、杨志广（吉林大学第一医院）、余祖滨（陆军军医大学第二附属医院）、张广健（西安交通大学第一附属医院）参考文献略。 作者简介通信作者：涂远荣涂远荣，福建医科大学附属第一医院胸外科主任医师，教授，博导，享受国务院特殊津贴专家，中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组主任委员，吴阶平医学基金会交感神经外科专家委员会主任委员，国家医学考试中心命题专家委员会委员，福建省中西医结合学会胸外科分会主任委员，福建医科大学手汗症研究室主任。

世界卫生组织WHO2021年肺肿瘤组织新分类已在今年3月推出，之前的版本为2015年，是公认的肺肿瘤分类方法。本次的最大更新在于，肺原位腺癌已经被剔除出肺恶性肿瘤。WHO肺腺癌的分型2021见下：从上表可以看出，原位腺癌AIS和非典型腺瘤样增生AAH一样，归入腺体前驱病变（也成为腺体损害前病变precursor），而不是以前的浸润前病变（precellular）！定义上也有一些新定义，应该算是癌前的病变了。而腺癌属于上皮来源的恶性肿瘤，分为微浸润腺癌、浸润性粘液腺癌、浸润性非粘液腺癌，后面就是几种少见类型。起源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌症。恶性肿瘤最根本的生物学特征是生长失去控制而快速增长、包括浸润性和转移性等生物学特征，所以人们谈癌色变，有人称之为不治之症。现在随着CT精确度的提高和广泛应用于健康体检，越来越多的肺部小于1cm的微小结节被发现，特别是其中的一部分磨玻璃结节如果不手术而选择随访的话，可能十几年没有一点变化，但如果切除做病理检查在显微镜下常常表现出明显的恶性肿瘤形态学特征，于是常被诊断为原位癌，甚至微浸润腺癌，浸润腺癌。这种具有恶性肿瘤长相或者形态学特征，却没了快速生长和转移的生物行为的癌是不是癌呢？以前有人称之为懒癌。但癌如果懒于生长和转移了，还是不是癌，是癌前病变或其他的什么，确实值的病理学家进一步的反思和研究，这次病理学分类的更新有一定积极的意义，但是如果不论生物学行为，一律原位癌不是癌是否又走向另一个极端，那些在慢慢增大或者已有驱动基因突变的显微镜下的原位癌，是不是癌呢，这是我们应该思考的问题。用生活中的例子比喻，我们有时会以貌取人，为什么这样呢，因为生活经验的积累告诉我们，长相凶恶的坏人可能性大，但如果单凭长相凶就轻易认定对方是坏人肯定是不对的，准确率虽高但一定会出错。有人长的凶但从来没做过坏事，肯定不能说人家是坏人嘛，所以还得看平时的言行。但是对于长相凶恶的报以一定的警惕我想是不会吃亏的。林敏主任医师简介：福建医科大学附属第一医院胸外科主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师，福建省医学会胸外科分会常委，福建中西医结合学会创伤分会常委，微创学分会，胸外科分会委员，微创分会心胸外科学组委员，福建省胸心外科学会胸腔镜外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤专业学组委员.全国手汗症微创治疗协作组成员，福建医科大学手汗症研究室成员。中华实验外科杂志、中华临床医师杂志特约编委。擅长：手汗症手术微创治疗及胸部肿瘤（肺，食管，纵隔）微创治疗。门诊时间：周五上午

这个CT片上右肺中叶略有若有若无的斑片状磨玻璃结节，大小约1.2cm，密度 上实在是很淡，边缘尚清，影像学诊断是建议密切随访。肺磨玻璃结节并不象很多人理解的一样是肺癌的代名词，其发生原因很多，肺癌的阳性率并不高，但一旦大小超过0.8cm都应该引起重视，这种结节一般生长都很缓慢，有些人可能几年都没有变化，所以一般1.5cm以下的这种磨玻璃结节都是可以先短期随访一下再做决定，也应该适当的随访，不会影响疗效的。随访间隔时间建议根据专家对风险的评估决定。，一般建议先选择医院，用同一张卡（特别是同名的人很多的名字）同一个医院随访，以利于精确的比较，而不是到处拍片，因为随访的关键是精确的比较。有些结节经过随访可以吸收，就避免了不必要的手术，这种例子很多。认真询问病史，该患者2013年就有在我院拍过片了，这时关于诊断和处理，既往的影像学资料和现在比较就非常的重要。因为不是同一张卡拍片，所以影像科出诊断时没有旧片参考，这里再次提醒大家看病时最好用同一张卡，这样旧片比较好找。好在该患者名字比较独特，重名很少，所以找电脑网络上找旧片倒不是太困难。下面是2013，2017，2018年的CT报告，虽然都报了一些结节，但是这个最可疑的中叶结节都没有报告。这时候考究的就是医生耐心了，根据现在可疑中叶结节的位置，反复阅读旧片，2017，2018年确实没有看到明显的结节。当然不排除以前是0.7cm一层，现在是0.2cm一层的，可能没有切到结节层，或切到很少。好2018年做了个薄层CT，是0.1cm一层的，虽然没有报告中叶结节，但是同样位置找到了个很淡很淡的磨玻璃结节。可能当时因为病变不明显，考虑成炎症性或陈旧性病变之类，或者忽略了。这点不奇怪，对于一些不明显，似是而非的结节，不同的阅片医生考虑是不一样的，忽略了或看到了却没有特别的报告都很正常，毕竟医生一天要看无数的片，片上有太多太多的白点可以混淆。只有象我这样有明确目标的事后诸葛亮才是最牛的。虽然没有报告，但所有既往所有的影像或记录是非常有价值的。反复对比两个结节，觉的现在的结节较3年前稍稍有点增大，密度略有增加，但绝对是不明显，说明生长速度很慢很慢。这种结节诊断非常困难，我的意见是象不好的，有肺癌的可能，但不确定，有增大和密度增加还是强烈建议手术为好。要随访也不是不可以，但生长这么慢的磨玻璃结节频繁拍片没有意义，而且实性成分这些少的磨玻璃结节增强CT、穿刺和PET CT都没有意义，手术切除术中冰冻病理即使不是癌也可以搞清楚病因。患者也确实纠结了一阵，最后还是决心手术。今天手术很顺利，但切除标本上找到结节很困难，因为这个结节影像学上非常的淡，说明实性成份很少，与正常肺组织很难区分，隐隐约约的与病理科医生找了几个高度怀疑区切片，冰冻病理证实是原位腺癌，诊断正确了，虽然有点成就感，但并不高兴。癌这个帽子对病人来说不轻松，虽然这种癌及时手术了效果一般都会很好的。或许诊断错了，对病人才是最好的，纠结啊。林敏主任医师简介：福建医科大学附属第一医院胸外科主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师，福建省医学会胸外科分会常委，福建中西医结合学会创伤分会常委，微创学分会，胸外科分会委员，微创分会心胸外科学组委员，福建省胸心外科学会胸腔镜外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤专业学组委员.全国手汗症微创治疗协作组成员，福建医科大学手汗症研究室成员。中华实验外科杂志、中华临床医师杂志特约编委。擅长：手汗症手术微创治疗及胸部肿瘤（肺，食管，纵隔）微创治疗。门诊时间：周五上午

经常有病人问CT引导下经皮穿刺胸交感神经毁损能不能根治手汗症。虽然我们这方面的经验不多，但理论是应该是可行的，所以根治应该是可以的。优点是不要手术，缺点是精确性没了，交感神经损伤更大了，代偿性多汗和复发可能增加。福建医科大学附属第一医院胸外科林敏福建医科大学附属第一医院胸外科林敏举个不是太恰当的比喻：让你抓个杀人犯正法，你不敢进屋，远距离来个精确制导对着屋子来一炮。正法的目的达到了，可其他呢？交感神经链是人体自主神经系统的重要组成部分。早在80 多年以前人类就认识到,切除或切断该神经链,可以治疗多种疾病。这其中包括手汗症、头汗症、长QT 综合征、上肢缺血性疾病、上腹癌性疼痛及心绞痛等。1942 年Hughes 实施了第一例胸腔镜交感神经链切除手术。胸腔镜手术是在直视下精确的切断交感神经干，最早的手术是切除神经节，一般是T2，甚至T3和T4，近年因为术后代偿性多汗的关系，神经节切除基本被抛弃，切断水平也不断的降低，现在国内外作的手术一般是T3或T4神经干，并不切除神经节（阻断交感神经上行就行，神经节还有其他功能）。现在公认的观点是降低切断水平和减少切除范围可以降低术后代偿性多汗的发生率和程度---手汗只要切断T3或T4交感神经干就可以，神经节的功能应尽量保留，交感神经破坏越少，对人体可能潜在的影响越小，同时术后代偿性多汗发生的的可能和程度越小。近年严重的代偿性多汗一般报道都在5%以下。而所谓的CT定位下交感神经毁损术和胸腔镜手术的原理一样，都是以阻断感神经对手部汗腺的支配为目的。微创手术是胸壁上开个小口进胸腔在腔镜下找到神经精确切断。而CT定位下毁损是依据正常解剖的神经位置定位，交感神经节很小，干就更小了，而且目前暂时没有什么办法让神经节或干单独显现，在CT下精确定位是很困难，所以一般不管什么花样定位还是靠数肋骨，在正常交感神经解剖位置用射频消融或打神经毁损药破坏交感神经，在这个范围治疗（毁损），一般很难准确区分神经节或干，毁损的范围肯定比胸腔镜直视下手术要广泛（神经节可能同时被破坏），毁损目的神经节或干错误的概率也更大。但是治疗手汗术后对病人生活质量影响最大的并是微创手术创伤，而是术后可能的代偿性多汗和复发，个别病人术后的不满意都是因为这个原因。而这种不手术技术除了不要手术的优点之外，并没有解决这两个问题，从理论上讲只能让其风险更大。其实现在胸腔镜下手术很安全，很微创了，手术创伤是短暂的，并不需要惧怕，为了避免手术而舍本求未个人认为不值，当然有需要的患者可以尝试。附一：对头面部多汗或所谓赤面恐惧患者，国外有人采用胸交感神经切断术治疗，收到一定疗效，但复发率和术后严重代偿性多汗发生相当高，这种情况应以心理治疗为主，不应盲目施行手术。，因为对于多汗体质的人，除了少数比较幸运的，术后还是逃不了出汗的困扰，我们做手汗手术是因为手汗影响我们的工作、生活、学习和交友，而头面部多汗或赤面恐惧主要是心理上的影响，可以克服的。其治疗要在高位T2阻断，即T2以下上行的交感神经全部阻断，范围较大，术后下半身代偿可能较多，术后同样有出汗和心理的影响，受益不大，有时头上的汗比身上的汗还容易擦。当然有些人确实有这方面需求的，还是可以通过手术治疗的，但术前考虑应更慎重。对于头面部多汗或赤面恐惧的患者我们反对CT定位下交感神经毁损手术，因为这种方法精确很困难，容易误伤T2以上交感神经引起霍纳氏综合征。附二：生活中多汗体质的人很多，所谓正常人也常有夏天动不动就汗湿衣服的，你多观察下身边人就可以发现了。反而是手汗症的人因为平时汗主要在手上出了，身上的汗反而少了。术后手不出汗了，这些汗可能就转回身上出了，这就是代偿性多汗最根本的原因，但多数人可能增多，但不困扰，这些人都对手术满意，但确实有个别人术后身上出汗比较多，甚至一天数换衣服，术前只关注手上出汗痛苦，术后发现身上出汗也痛苦，术后后悔的也偶有发现。医生无法预测你术后身上可能的出汗程度，和什么程度能引起你的困扰。所以术前请慎重考虑，是否一定要解决手出汗的问题。术前你要明白三个问题：1.手汗症与狭义的健康没有关系，不治不会死人，也不会身体不好。2.手术可以解决手部出汗问题，但想全身都不出汗就不要手术。3.这个手术不能解决多汗体质的问题（手汗症患者常有），术前主要手上出汗，现在不出了，术后出汗可能重新分布。林敏主任医师简介：医学博士，副教授，硕士生导师，福建省医学会胸外科分会常委，福建中西医结合学会创伤分会常委，微创学分会，胸外科分会委员，微创分会心胸外科学组委员，福建省胸心外科学会胸腔镜外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤专业学组委员.全国手汗症微创治疗协作组成员，福建医科大学手汗症研究室成员。中华实验外科杂志、中华临床医师杂志特约编委。擅长：手汗症手术微创治疗及胸部肿瘤（肺，食管，纵隔）微创治疗。门诊时间：周五上午

九、手术后又有点出汗怎么办？福建医科大学附属第一医院胸外科林敏福建医科大学附属第一医院胸外科林敏如果发生在术后术后1周左右的时候手突然出汗，最可能的是术后一过性出汗，可以观察几天，多会自行消失或明显减轻，原因还不完全清楚。但不用担心，这只是暂时现象，不影响疗效。另外有一种情况，就是手术后手汗较术前减轻，但还是会出一些，只要是不重，正常工作生活影响不大，可以不管它。这种情况T4切断会多些，但T3切断也可能出现，应该与神经支配的个体差异有关。还有些病人术后手一直干燥，一段相当长的时间后突然有一点出汗，但观察几个月并没有加重的趋势，也不用管他。当然，凡手术都会存在复发的问题，大约低于2%的病人，术后手汗可能复发，几个月，几年后复发的都有。复发原因不清楚，如果不幸碰到了，且症状严重，影响正常生活工作，只能通过再次手术的办法治疗。十、手术切口在哪，微创吗？交感神经只有在胸腔部分是单独走行的，全麻后在胸腔镜指引下进入胸腔在脊柱两侧直视下切断是最安全，有效的切断方式，不会影响手的其他功能。而腋下切口（男性也可以选择经乳晕切口）是进入胸腔最直接和隐蔽的切口，随着腔镜技术的发展和我们大量的手汗症微创治疗实践，手术技术越来越熟练，一般只需要双侧腋下各一个刀口，长约0-5~1.0厘米微小切口，皮肤不用缝合，不必拆线，仅仅用医用胶水粘合，这是最美容方法，术后几乎找不到刀疤。整个手术一般包括全麻不超过30分钟就可以完成。至于个别医院开展的经脐，经膀胱，经食管这些所谓隐痕手术，属于探索性手术，有特别需求的病人可以尝试。但个人以为为了简单的一个腋下小切口（其实已经很隐蔽了），把简单的手术做复杂了，因为手术的目标是一样，都要进胸腔切断交感神经链，开山见山的路不走，兜兜转转一大圈进胸反而是加大了手术创伤，属于舍本求末。福建医科大学附属第一医院胸外科在手汗症领域全国甚至世界领先，到目前为止已治愈手汗症近5000例。林敏主任医师简介：医学博士，副教授，硕士生导师，福建省医学会胸外科分会常委，福建中西医结合学会创伤分会常委，微创学分会，胸外科分会委员，微创分会心胸外科学组委员，福建省胸心外科学会胸腔镜外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤专业学组委员.全国手汗症微创治疗协作组成员，福建医科大学手汗症研究室成员。中华实验外科杂志、中华临床医师杂志特约编委。擅长：手汗症手术微创治疗及胸部肿瘤（肺，食管，纵隔）微创治疗。门诊时间：周五上午

七、手汗治疗的手术原理及代偿性多汗成因 手汗症患者多数都是多汗体质，相当于水库的水源比较丰富。人体的汗腺就是水库众多的排水孔，是受交感神经支配（闸门开关的电线）。目前的医学无法解决水库多水的问题，所以内科，中医科最终都无法根治手汗。外科微创手术是把手排水闸门的电线切了，只要去除一部分到达手掌的交感神经，关掉的闸门达到一定程度就可以达到根治手掌多汗的目的，但这种治疗是改变出汗方式，并没有根治多汗，这种手术确实能解决很多人手汗生活的困扰，所以作的人很多，有遗传家庭史的病人很多都是一个个的来手术。支配手掌的交感神经来源于胸部，只有在胸腔内交感神经才是和感觉神经、运动神经分开的，在这里切断交感神经不会造成任何其它影响（见附图），因为胸腔镜手术的开展，现在这个手术很微创。手汗症的手术治疗的基本原理是关闸门，把手这个区域出汗的闸门关掉，但关闸门不能改变原来身体这个水库的水多少，所以原来由手排的水，就要由人体重新分配，这就是所谓代偿性多汗，其实称为转移性多汗更为确切。生活中身上多汗并不少见，特别在夏天如果你认真观察身上湿透的人多了去了，但如果发生在术后就被称为代偿性多汗了。对代偿性多汗目前没有办法，根本原因就是手术是关闸门，不能解决多汗的根本问题。人总是要了汗的，关键还是在心态，明确手术目的，期望值不要太高，出汗这玩意，你越怕他越出，你越紧张，他越难受。所以术前病人最重要的要明确手术目的，如果是为了治多汗，就不要作这个手术。如果为了手要谋生，工作和学习，则可以作，但要明白代不代偿，代偿在哪里医生无法决定，是人体自身调节出汗方式和部位的结果。简单的说：想手不出汗，可做。想全身不出汗，别做。至于脚汗，一般不影响工作和学习，所以我们不建议专门去治疗，如果太纠结于脚汗问题，多数是没明白手汗症这个手术的目的，想都不出汗，这个手术还真不能作。当然，有些人术后脚汗可能也会缓解，但这种缓解无法用去神经关闸门来解释，更可能与手脚出汗的同步关系有关，手不出脚也不出，但手老不出，有些人过些时间就可能脚自己出了。另外，我们对术后病人的随访中也发现，极个别病人，术后代偿多汗可能影响到脚上，脚汗反而增多的人也是有的。八、手汗症手术究竟应该切T3还是T4？这是大家经常讨论的问题。首先必须说明的是，两种术式都是手汗症治疗的有效方法，而且区别不太大，只是各有特点。如图所示，手的交感神经控制低级中枢在T2-6脊髓节前神经元，T6,T5,T4,T3,T2发出的神经穿过椎旁神经节不断加入并上升至红圈所示配电房（星状神经节和T2节后神经元)，经过一个开关（节后神经元）转换后发出节后神经纤维到臂丛，经臂丛到手支配手汗腺这一群排水孔的开关，这时运动、感觉和交感神经已经拧成一股，臂丛之后无法单独切断了。所以手术只能经胸在椎旁节组成的这个链切断才不影响运动和感觉功能。越靠近红圈切断，切断的神经越多，关闭的排水孔也越多，但只要关掉的排水孔达到一定程度让人干燥，从而治疗手汗，T2切断因为关的太彻底现在已经没有人作了，只用于头汗和手汗术后复发病人的治疗。T3切断手术后有效率接近100%，但个别病人会出现手掌过于干燥，另外代偿性多汗发生率会高一些，也会严重一些。T4切断术关掉的排水孔比T4少，其有效率约为95%，有一部分病人术后手掌有点潮湿，但一般不影响生活，个别病人甚至效果不佳。如何选择还是要靠病人自己的选择，毕竟自己的汗自己作主。应该说明的是， T2,T3,T4在高位一处切断，就等于这点以下通路全断了。除非出于其他的原因，多点切断和去椎旁交感神经节对于手汗治疗是没有必要的，这样作只能增加对交感神经的干扰，毕竟交感神经除了到手还有其他的功能和分布。另外，如果选择T4手术，因为T4附近经常有大血管，本来计划做T4，结果进去以后看到T4附近血管和神经紧贴在一起，分不开，为了避免出血，也可能临时改为T3切断。福建医科大学附属第一医院胸外科在手汗症领域全国甚至世界领先，到目前为止已治愈手汗症近5000例。林敏主任医师简介：医学博士，副教授，硕士生导师，福建省医学会胸外科分会常委，福建中西医结合学会创伤分会常委，微创学分会，胸外科分会委员，微创分会心胸外科学组委员，福建省胸心外科学会胸腔镜外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤专业学组委员.全国手汗症微创治疗协作组成员，福建医科大学手汗症研究室成员。中华实验外科杂志、中华临床医师杂志特约编委。擅长：手汗症手术微创治疗及胸部肿瘤（肺，食管，纵隔）微创治疗。门诊时间：周五上午

一．什么是手汗症？手汗症为相当常见的一种原因不明的功能性局部异常多汗，因人种上的特异性，多见于亚热带地区的年轻人。狭义上讲多汗症并非疾病，只是不明原因的交感神经过度亢奋导致排汗增加，并不会致命。但往往因此症状造成学习，工作或社交的困扰，而就医治疗，所以从广义的健康角度来讲是一种疾病。二．手汗症发病率多少，会遗传吗？2010年我们在国家自然科学基金（编号：81070906）的资助下首次在全国范围进行手汗症流行病学调查（7个地区70000例），并应邀在《美国自主神经杂志》发表(SCl)，发现中国人手汗症发病率2.08%，家族遗传25.4%，沿海多内内陆，这些数据填补了国际领域空白。三、手汗症应该找什么科治疗？如果不想手术，只是临时治疗可以找皮肤科（因为手潮多合并湿诊或真菌感染）或中医科，当然这两个科一般不能根治，本人就有轻度的手汗症，年轻时各种方法都折腾过，没用。要根治只能找胸外科作胸交感神经切断术，但这病比较偏门，并不是所有医生都会或经验不够。 我们福建医科大学附属第一医院胸外科在手汗症领域全国甚至世界领先，到目前为止已治愈手汗症近5000例。四、手汗症治疗什么年龄合适？手术要住院吗？住院时间要多久？要家人陪伴吗？要花多少钱? 《中国手汗症微创治疗专家共识》推荐的最佳手术年龄为12~50岁。我们希望病人心理成熟，能自主决定而不是父母决定，你的出汗你作主。 手术要住院，虽然这个手术现在很微创，但还是要进胸腔，全麻比较安全。住院要有家人陪伴，按医院规定术前签字也需要家人和病人共同签字。 我们现在一般按日间手术处理，就诊后先办手续，在门诊做术前检查，检查完门诊麻醉师会诊确认后就可以回家了，等手术安排，外省病人我们会适当照顾早些安排。门诊费用记的不要结账，到时是可以转入住院费计算的。手术安排好后会有医生提早通知你，术前一天或当天早点到医院就行，术后第二天没特殊情况，就可以出院了。 全部治疗费用现在我院大约是12000元左右。医保报销按患者属地标准执行，如有疑问请质询承保单位。五、手汗症都要手术吗？手出汗的程度分为三度。轻度：手掌潮湿；中度：手掌出汗时湿透一条手帕；重度：手掌出汗时呈滴珠状。一般来说轻度不要手术，中度慎重考虑，重度需要手术，但这不是绝对，要不要手术还是要病人决定，如果确实很受煎熬，急切希望治疗，就是手术的适应证。手术目的就是解决手汗对生活的严重干扰，而不是治疗多汗。术前你要明白三个问题：手汗症与狭义的健康没有关系，不治不会死人，也不会身体不好。.手术是为了解决手部严重出汗导致的生活困扰，而不是全身都不想出汗。这个手术不能解决多汗体质的问题（手汗症患者常有），术前主要手上出汗，现在不出了，术后出汗可能重新分布。六、合并腋汗，脚汗可以治疗吗？ 一部分病人术后腋汗，脚汗可能改善，从解剖上看，腋汗支配的交感神经和手汗的交感神经都是上行，分布比较接近，同时治疗腋汗可以解释，效果也会比较持久。但是胸交感神经切断是不可能切断下行脚的神经支配的，部分人脚汗改善的机制目前很难解释，推测与手脚同步协同效应有关，手出脚出，手不出脚不出，临床上证据是很多病人手术后刚开始脚汗随手汗好了，但时间一长一部分人这种同步效应就被弱化，其中一大部分脚会重新出汗。 应该特别提醒的是，太关注腋汗，脚汗的人，我也不建议手术，因为手术的目的没有搞清楚，而且期望值太高，不是想治手汗，而是想治多汗，而这个手术不能解决多汗问题。所以术后很可能后悔，出汗这个症状，越纠结越出，越难受。 第二个提醒是虽然这个手术对腋汗相对确切，但不建议单纯腋汗或合并狐臭的病人做这个手术，因为可以找普外或整形外科做相对创伤更小，对全身影响更小的腋窝汗腺清除。同时个人以为腋下出汗和身上出汗没有什么差别。另外我们在随访中也发现极个别，极个别病人术后代偿性多汗发生在腋下和脚上。福建医科大学附属第一医院胸外科在手汗症领域全国甚至世界领先，到目前为止已治愈手汗症近5000例。林敏主任医师简介：医学博士，副教授，硕士生导师，福建省医学会胸外科分会常委，福建中西医结合学会创伤分会常委，微创学分会，胸外科分会委员，微创分会心胸外科学组委员，福建省胸心外科学会胸腔镜外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤专业学组委员.全国手汗症微创治疗协作组成员，福建医科大学手汗症研究室成员。中华实验外科杂志、中华临床医师杂志特约编委。擅长：手汗症手术微创治疗及胸部肿瘤（肺，食管，纵隔）微创治疗。门诊时间：周五上午

病人是在当地医院先看过，医生说要赶紧手术，来了，结果ct报告和片都没带，又要当天看，只能再拍CT了。（这里林医生要提醒患者，到上级医院看病，切记要带全资料，那些东西又不大，也不重,不管你信不信当地医院的诊断，总还是很重要的参考资料。重新拍片，虽然经济还行的话，那点钱可以不在乎，但是多吃射线很不值得。）好了，先上图吧拍片结果提示：左下肺有两个结节，较大的1.2cm，肺部结节处理的最基本原则：一般直径10mm以上的恶性可能性很大，多数还是手术好，5-10mm看影像学而定，5mm以下随访复查。这两个结节虽然看过去不象恶性的，边缘也相对清楚，但是肺部结节的表现有时很复杂，原因也很多，有些即使不是恶性的，但也需要明确原因并针对病因治疗。现在胸腔镜下微创手术很成熟，这两个结节都比较靠肺边缘，当地医院应该是建议胸腔镜下先局部切除，术中冰冻明确病理，也算是合理的。当然再按报告单提示作个增强ct，进一步诊断治疗就是先在ct引导下穿刺活检明确病理诊断也是可以的。还有个选项，很多小结节病历是可以先短期观察随访后再手术，并不会影响疗效，理由是一般肺癌其进展是以年计，有些炎症性病变经观察治疗可以消除，就避免了手术的创伤。对了，说到随访，那么既往的病史就很重要。这个病人以前拍过片吗，特别是CT。问诊进行的有点难，有时医生啊，得学会当侦探，最后总算问出来，多年前曾在我院住过院，又是一通打电话，总算把时间定在12年前。好在这十几年来电脑普遍了，医院的片都可以在电脑上找到，那找吧，就是这个病人的名字比较常见，不过还好不是象林敏医生这样的具普遍性，要是林敏估计每天电脑上都可以找到一两个。门诊看病有个特点，在看的病人嫌医生看病时间太少，边上等的嫌医生磨叽，赶紧把手上几个病人处理下，电脑上按名字和时间搜索吧，出来一堆同名者，按年龄，性别排序搞了半天，没有。看这患者记错时间的可能性很大，那只能扩大范围再找找看吧，都说医生看病要认真负责，可就是要累死宝宝了，好一番努力，都说功夫不负有心人，找到了，时间差了3年，多了好多同名者，是9年前，09年在我院作过ct，还作了穿刺有病理了。再上对比图，左边是今年，右边是09年的，指示箭头我就不再画了，对比上图好了。患者既往病理证明是炎症性病变，9年了结节没有任何改变，增强ct也不要作了，放心回家吧。当然如果一定要纠结时间久了会不会恶变，最多1-2年拍个ct好了，一定要手术切除的，那就是特殊要求的问题了。这里林医生又要提醒大家了，肺部结节的治疗有时随访很重要（其实别的病也很重要），你的每一次检查都是人生中一个很重要的参照标志，吃了射线就要请注意保存，实在不行可以拍照留念。我门诊一般会交待病人，选定治疗医院，用一张就医卡随访，因为随访中与旧片的比较是最重要的事。频繁换卡，同名多的医生找你的旧片很难很难，医生很忙一般是没时间帮你大搜索的。另外对于一些小于1cm的结节，有些病人以为多看几家医院，几个专家更有把握，就到处找专家，各家医院都拍片，其实专家的见解可能不同，但片基本都一样，关键是能看清楚多少细节，你身体上这些小的结节，到了ct片上，缩小10倍的话也就是0.1cm左右，没有目标医生要找到结节都困难，更不用说看清楚再比较了，如果是不同时间的随访，不同医院的片比较变化就更难了。

中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜外科学组 全国手汗症微创治疗协作组编委会编著福建医科大学附属第一医院胸外科涂远荣教授执笔http://www.shzzlw.com/meshow.asp?tid=177中国手汗症微创治疗临床指南（2009年版）中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜外科学组全国手汗症微创治疗协作组编委会编著全国手汗症微创治疗协作组成员单位（手汗症治疗网www.shzzlw.com） 顾问:王 俊(北京大学人民医院)组长:涂远荣(福建医科大学附属第一医院)副组长: 杨 劼(广东省佛山市第一医院) 刘彦国(北京大学人民医院)成员以及单位(以拼音为序):边 拜(新疆医科大学第六附属医院) 曹 祥(中国人民解放军161医院(湖北武汉))陈 椿(福建医科大学附属协和医院) 陈剑锋(福建医科大学附属第一医院)陈树兴(福建福州市肺科医院) 戴天阳(四川省泸州医学院附属医院)段明科(福建厦门市二医院) 黄江平(湖北荆州中心医院)赖繁彩(福建医科大学附属第一医院) 历新建(浙江省宁波市第一医院)李鹏飞(河南平顶山市一医院) 李剑锋(北京大学人民医院)李瑞和(四川仁寿县医院) 李小华(空军总医院（北京) )李 旭(福建医科大学附属第一医院) 李玉华(空军总医院(北京))林 敏(福建医科大学附属第一医院) 刘玳瑄(福建医科大学附属第二医院)刘 辉(上海复旦大学附属第五人民医院) 刘文亮(湖南中南大学湘雅二院)马金山(新疆自治区人民医院) 邵仲凡(江苏省连云港市第一医院)孙振宇(江苏无锡市第三医院) 万仁平(广东省韶关市鄂北人民医院)王 平(广东广州医学院第一附属医院) 王小雷(新疆自治区人民医院)王 允(四川大学华西医院) 王中林(江苏省常州市第一人民医院)薛 文(陕西南平市人民医院) 薛 洋(四川省人民医院)杨力宝(福建三明市二院) 杨文东(广东省惠州市中心人民医院)詹华辉(福建省福州市第六医院) 赵 辉(天津市人民医院)周 斌(陕西西安交大附属二院) 朱成楚(浙江省台州医院)前 言在中华医学会胸腔镜外科学组组长王俊教授的关心、帮助和支持下，全国手汗症微创治疗协作组于2009年3月在福州成立。按照我国近年来手汗症微创治疗的发展需要，协作组肩负重托，根据国内外最新研究成果，在多次反复征求有关学科专家意见的基础上，由编委会同仁历时半年完成了《中国手汗症微创治疗临床指南》（2009年版）的编写工作。手汗症是自主神经系统紊乱所致的一种临床症状，主要表现为因局部汗腺分泌亢进，手掌不由自主地大量分泌汗液，严重影响患者生活、工作以及社会交往活动。近年来，随着社会经济的发展和人们对生活方式的追求，该疾病越来越被人们关注。根据调查，每1000人中就有3个人患有严重手汗症。然而，从全国范围看，目前人们对手汗症的知晓率和求诊率还处于较低的水平。因此，进一步加强对该疾病的认识和治疗是十分有益和必要的。手汗症的外科治疗源于1920年，Kotzareff首次报道了应用开胸手术进行胸交感神经切除治疗手汗症，开创了用手术方法治疗手汗症的先河。采用传统胸腔镜下行胸交感神经切除术的理念则由Hugh于1942年提出并应用于临床。但是，因施行传统胸腔镜的手术入路和手术方法均较为复杂，创伤较大，得不到广泛推广应用。直到20世纪90年代电视胸腔镜手术的临床应用，才使胸交感神经切除这一古老的手术青春焕发，甚至出现了突飞猛进的发展。手术不再是巨创，而是采用电视胸腔镜微创的方法——胸交感神经干切断术治疗手汗症获得了良好的治疗效果，得到了医生和患者的好评与青睐。我国是手汗症的多发地区，尤以福建、广东、浙江、台湾等地区为甚。近年来，我国开展微创技术治疗手汗症取得了良好的效果，也积累了较多的经验。在此基础上，有些单位还开展了一系列细致临床研究工作。这些研究的深入对于临床上规范手术方法、规避手术风险、进一步提高疗效、减少手术并发症具有积极的临床意义。同时我们也应看到，目前我国医学界对手汗症微创外科治疗中的许多问题仍然缺乏明确的认识，例如手汗症的发病机制、手术适应症、胸交感神经干切断水平及其术式、手术效果判断、术后并发症如代偿性多汗的防治等均亟待于进一步的研究、总结和提高。可喜的是，为提高我国手汗症诊治水平，经中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜外科学组全体成员的倡议，决定由福建医科大学附属第一医院胸外科涂远荣教授牵头，于2009年3月在福州市成立全国手汗症微创治疗协作组，并召开了第一次全体成员工作会议。这次会议层次高、有规模、研讨水平和造诣都很高，是一次成功的国内交流论坛。与会的全国20多个单位的专家教授对于手汗症的微创外科治疗的各个领域，进行了全方位的研讨，特别是对手汗症的定义分类、诊断、手术适应症、手术方法以及并发症尤其是代偿性多汗的防治等作了深入的讨论，取得了初步的共识。专家们一致认为微创手术方法是治疗手汗症的迄今最有效方法，可以很好地为患者解除痛苦，是一种值得推广的治疗方法。为此，协作组将大会讨论结果归纳并形成《中国手汗症微创治疗临床指南》（2009年版），《指南》编委会希望通过《指南》帮助各级医疗卫生保健人员对手汗症的诊治能起规范和指导作用，帮助患者和关注健康的普通公众对手汗症有正确的认识。必须指出，由于编者水平有限，《指南》还存在许多不足，因此，我们诚挚地希望全国各兄弟单位对《指南》提出宝贵的意见，以便日后使之日臻完善。 全国手汗症微创治疗协作组组长 涂远荣 多汗症与手汗症的定义及分类 多汗症（Primary hyperhidrosis PH或Essential hyperhidrosis EH）是指身体汗腺分泌亢进的状态，是一种外分泌腺过度分泌的功能性疾病。如表1所示，广义上的多汗症可划分为全身性多汗和局部性多汗两种，全身性多汗常继发于一些神经内分泌及其他系统的疾病。 局部性多汗又可分为原发性与继发性两种。继发性多汗常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所导致。原发局部性多汗为狭义上的多汗症，多无明显器质性病因，出汗部位以手掌、足底及

2010年3月16日上午，福建省委、省政府在福建会堂召开全省科学技术表彰大会。由福建医科大学附属第一医院胸外科涂远荣主任主持的“手汗症微创治疗的临床与基础系列研究”科研项目荣获2009年度福建省科学技术二等奖。 据涂远荣教授介绍，手汗症是指不受外界温度影响的手部汗腺分泌异常亢进的状态，表现为患者在紧张、激动时手部大量出汗，呈滴沥状，严重影响工作、学习与社交，给患者造成极大的苦恼。该疾病药物治疗效果差，而传统手术治疗需要开胸切断双侧胸交感神经，手术创伤巨大，使得患者望而生畏。近年来，随着电视胸腔镜的广泛应用，使得胸交感神经切断术仅需2个0.5-1cm“迷你”切口即可完成，实现手术的微创化，从而得到患者们的青睐。福建医科大学附属第一医院胸外科吸收国外先进经验，近年来成功施行1000多例电视胸腔镜胸交感神经切断术（居国内首位）治疗手汗症，疗效满意，得到广大患者的好评，形成了国内知名品牌。虽然手术切断胸交感神经能治愈手汗症，但其发病机制和治疗机制仍不明确，尤其在基础研究方面几乎无人问津。鉴于此，该团队在国内率先围绕手汗症流行病学、发病机制、术式改进、临床随访等进行全方位、多层次的系列研究，取得重大成果，在国内外产生重要的影响。主要研究成果有：①在国内首次进行手汗症流行病学调查，发现福州市大中学生手汗症患病率为4.59 %，该项目填补了国内空白，为国际提供了长期缺乏的中国人群流行病学资料；②在国内外率先进行胸交感神经节超微结构与功能两方面的基础研究，发现胸交感神经结构与功能的某些病理变化促使胸交感神经节兴奋性增高可能是手汗症发病基础之一，这一推测为手汗症发病机理提供了理论基础，并在理论上证实切断胸交感神经干治疗手汗症有效；③在国内首次将手汗症分为湿冷和湿暖两型，有利于通过对掌温变化规律判断术中胸交感神经切断与否；并提出术前术后超声监测肱动脉血流动力学变化为手术成功和防止复发提供了可靠的依据；④在术式改进方面，在国际上首次提出仅切断T3既能取得较好的效果又能防止复发和降低术后转移代偿性多汗的发病率，论文在美国胸外科年鉴（SCI源）发表，被国外引用10余次，并得到丹麦Odense大学医院胸心外科的Peter B Licht教授在专题点评中作出了高度评价：“该研究通过严密的临床实验及设计和大宗病例观察，结论可靠，对于手汗症的术式选择有重大的临床指导意义”；⑤在系列临床论文中关于对手术方法、手术技巧、并发症预防和疗效分析等进行详细介绍，并获得非同行专家——清华大学玉泉医院著名神经外科陈国强教授在点评中高度评价：“……他们的经验对神经外科医师开展此项手术具有指导意义”。近年来，涂教授撰写并出版的国内外首部手汗症专著《手汗症现代微创治疗》，被国内公认为指导手汗症教学和临床治疗的必读指南和教科书，同时在国内外权威期刊发表手汗症相关论文31篇，获得科研立项7项并创建了国内首个手汗症研究室，牵头成立全国手汗症微创治疗协作组，搭建了临床和基础研究平台。2005年～2010年涂教授多次应邀参加国际国内胸部微创学术研讨会，作手汗症临床与基础研究方面的专题讲座，并指导国内30多家单位开展该项技术。2009年先后有两位外国同行来院进修学习，为该技术推广应用作出了巨大贡献，确立了该领域国内领头羊的地位，同时提升了医院知名度，创造了良好的经济效益和社会效益。